Kazamı Yoksa Hata Mı -261- 2015-10-09

Kazamı Yoksa Hata Mı -261-

  1. Fatih Özcan
    Kaza nedir, bunu nasıl açıklarsınız? Kısaca, aniden olan ve önceden tahmin edilemeyen olaylardır denebilir. Bu tanıma göre, roket fırlatma yatağında gerçekleşen ve 3 astronotun ölümüne neden olan Apollo yangınının, yada Challenger felaketinin kaza olduğunu söyleyebilir miyiz?

    İlk Apollo felaketi, test sırasında uzay aracına saf oksijen doldururken gerçekleşti. Ne yazık ki, astronotlardan birinin oturduğu koltuğun altında bir elektrik kısa devresi oluştu. Ortamdaki oksijen o küçük kıvılcımı besledi. Astronotlar ideal şartlarda bile açılması uzun zaman alan daracık tasarlanmış çıkış kapısını açamadıkları için kaçamadılar. Herkes çok iyi bilir ki, saf oksijen ortamı çok ama çok tehlikelidir. Aynı zamanda uzun zamandır bilinir ki, kaçış kapıları basit olmalı ve gerektiğinde kolayca açılmalıdır.

    Challenger patladı. Çünkü, zaten uygun tasarlanmamış conta, soğuk havadan iyice etkilendi ve görevini yapamadı. Önceki Challenger denetimleri göstermişti ki, contalar işini beklendiği kadar iyi yapamıyordu. Ek olarak contaların düşük sıcaklıklarda bozulduğu gerçeği de biliniyordu.

    Bu olayların ortak yönü nedir? Her durumda kazaları önceden tahmin edebilmek için sorumlu uzmanlar ve birçok fırsat vardı. Tecrübe, felaket olarak adlandırılabilecek kazalar olmadan çok önce düzeltici faaliyet yapmayı söylemeliydi. Peki bu kadar uyarıya ve ipucuna rağmen neden bu duruma düşüldü? Cevap çok basittir: Uyarı işaretleri gözden kaçmıştır. Şimdi tekrar soralım "Kaza mı, yoksa hata mı"

    Onlarla karşılaştığınızda uyarılara karşı uyanık olun ve onları önemseyin. Taşlama yaparken metal talaşları yüzünüze yada gözünüze zarar verebilir mi? Bu göz ve yüzünüzü korumanız için bir uyarıdır. Kullandığınız el anahtarı elinizden kaydığında parmağınıza çarparsa, bu eski ama çok sevdiğiniz anahtarınızın işinin bittiğini ve artık değiştirilme zamanının geldiğini söyleyen bir uyarıdır. Önceden tahmin edilebileceği halde, sizin hatanız yüzünden sizin yada bir meslektaşınızın başına bir kaza gelip de yaralandığınız oldu mu?

    Bir işin başına geçmeden önce "ne ters gidebilir" diye düşünün! Eğer küçük bir aksilik olursa, bu size DUR diyen bir işarettir. Neyin ters gittiğini dikkate alın. Problemi çözmek için birşeyler tasarlayın ve sonra çaresine bakın. Kazalar genellikle birilerinin hatasıdır ve bunlar tesadüf değildir. Eğer bu zihniyeti kabul ediyorsanız, kazalar olacaktır.

    Bu sizin sorununuzdur, işler yapılırken ne tür görünmez tehlikelerin ortaya çıkabileceğini düşünün. Erkenden gelen işaretlerin ve ters gitme ihtimali olan şeylerin farkına varın.

    Güçlü olun ve deyin ki "bir dakika dur ve bir kez daha düşün"

    Kaynak:http://www.toolboxtopics.com/Gen Industry/Was it an Accident or Was it an Error.htm