Bakım Hatası Kazaları 1

Konu, 'Kaza Araştırmaları ve Raporları' kısmında Musa Kamil Ekin tarafından paylaşıldı.

  1. Musa Kamil Ekin

    Musa Kamil Ekin Yönetim Grubu

    Mesajlar:
    1.849
    Bakımla ilgili sorunların önemli bir kısmı sistemden kaynaklanmakla birlikte, bakımcılardan kaynaklanan hatalar bazen çok önemli kazalara neden olmaktadır. Üretim baskısı nedeniyle sürekli ertelenen bakımlar, bakım operatörlerinin yetersizliği ve hatalı davranışları kazaları tetiklemektedir.

    Birçok endüstriyel kazanın meydana gelişinde bakım sırasında yapılan yanlışlıklar, bakımcıların yanlış davranışları, ya da yetersiz bakım gibi bakım kaynaklı etkenler rol oynamaktadır. Kuşkusuz liste çoğaltılabilir. Bu sayımızdan itibaren bakım kaynaklı bazı endüstriyel kazaları inceleyerek özensiz yapılan bakımların nelere sebep olduğunu inceleyecek ve önemli hususlara dikkat çekmeye çalışacağız.

    Bakımla ilgili sorunların önemli bir kısmı sistemden kaynaklanmakla birlikte, bakımcılardan kaynaklanan hatalar bazen çok önemli kazalara neden olmaktadır. Bu nedenle ‘İnsan güvenilirliği analizi’ (Human reliability analysis) güvenlik için önemli bir araç olup, özellikle havacılık sektörü için önemli bir risk değerlendirme yöntemidir.

    İnsanların yaptığı işle ilgili başarılarını (performans) etkileyen etkenler

    **Fiziksel yeterlilik, uygunluk
    **Fizyolojik özellikler (görme duyarlığı, renk körlüğü, işitme vb.)
    **Karakter, kişilik özellikleri
    **Tutum, tavır, profesyonel bütünlük, motivasyon
    **Heyecan düzeyi, düşük heyecan düzeyi (sıkıntılı), yüksek heyecan düzeyi (stresli), baskı kaynakları
    **Uyanıklık, yorulma, yorgunluk, vardiyalı çalışma, uyku, günlük ritim
    **Odaklanabilme, algı genişliği, konsantrasyon, çoklu görev yapma yeteneği, durum algılayabilme
    **Bilgi işleme yeteneği, algılama, bellek, zeka
    **Bilgi düzeyi, haddini bilme (teknik düzeyi hakkındaki bilinci), deneyim, yenilikçilik
    **Kültürel etkiler, şirket kültürü, ulusal kültür, normlar,

    Bakım kazası nedenler

    1. Yönetim, planlama, gözetim ve bakım yetersizliği
    • Bakım çalışanları zaman zaman kilitleme, etiketleme prosedürlerini atlayarak bazı bakımlar yapmaktaydı. Kazanın olduğu gün de planlama, iş tanımı, hattın izolasyonu ve hattın temizlenmesi gibi yazılı gereklere uyulmamıştı.
    • Parlayıcı sıvı için gerekli tehlike kontrolleri yapılmamıştı.
    • Arızaya müdahale edecek işçiler kazaya kadar yoğuşuk patlaması ve yangınları hakkında hiçbir bilgiye sahip olmadıkları gibi, hat içinde parlayıcı sıvı olabileceği konusunda bilgilendirilmemişti.
    • Söküm işlemleri esnasında kurulan iskeleler acil durum çıkışlarını kapatmıştı. Bu durum planlamada düşünülmemişti.
    1. Tesiste, hatta biriken parlayıcı maddenin izlenmesi ve kontrolü için herhangi bir sistemin olmaması.
    2. Firmanın, herhangi bir tesisi devre dışı bırakma ve sökme işlemlerinden kaynaklanan tehlikeleri tanımlama ve yerlerinin belirlenmesi için herhangi bir programı olmaması.
    [​IMG]

    ***Yukarıdaki şekil buzlanma ve yoğuşuk içinde parlayıcı gaz birikimi

    [​IMG]
    ***Yukarıdaki şekil olası parlayıcı sıvı taşınması senaryosu

    Yukarıda anlatım ve gösterilen şekilde yönetim eksikliklerinin yanında en önemli etkenlerin başında bakım hataları gelmektedir. Üretim baskısı nedeniyle sürekli ertelenen bakımlar, bakım operatörlerinin yetersizliği ve hatalı davranışları kazaları tetiklemektedir.


    http://www.onlemdergisi.com.tr/bakim-hatasi-kazalari-i/
     
    Son düzenleme: 23 Ocak 2016
    Fatih Özcan bunu beğendi.