Rehber Yazı İş Güvenliğinde "ölü At" Teorisi: Miadı Dolmuş Sistemleri Zorlamayı Ne Zaman Bırakmalıyız?

Giriş: Neden "Ölü At"ın Peşini Bırakmalıyız?
Yönetim literatüründe eski bir Dakota Kızılderili atasözü der ki: "Bindiğin atın öldüğünü fark ettiğinde, yapılacak en iyi şey aşağı inmektir." Ancak kurumsal dünyada ve özellikle İSG süreçlerinde, çoğu zaman kullanılan yöntemin veya sistemin artık işlemediğini kabul etmek yerine, onu canlandırmaya çalışmak için beyhude bir enerji harcarız.

Ölü At Teorisi, sonuç vermediği aşikâr olan stratejilerde ısrar etme eğilimimizi eleştirir. İSG bağlamında bu "ölü at"; kaza oranlarını düşürmeyen, sahada karşılığı olmayan veya çalışan için sadece yük haline gelmiş hantal prosedürlerdir. Bu etkisiz sistemleri "kamçılamaya" devam ettiğimiz sürece, aslında güvenliği sağlamıyor, sadece "güvenlik tiyatrosu" (Safety Theatre) oynuyoruz demektir.

İşlemeyen Bir Sistemi (Ölü Atı) Canlandırma Çabaları
Bir İSG uygulaması sahada karşılık bulmadığında, sistemi sorgulamak yerine genellikle şu beyhude yollara başvurulur:

• Sistemi Daha Sert Dayatmak: Kağıt üzerindeki kurallara uymayanlara verilen cezaları artırarak, çalışmayan bir mekanizmayı korkuyla yürütmeye çalışmak.
• Aynı Eğitimi Tekrarlamak: Sorunun yöntemde olduğunu görmezden gelip, "anlaşılmadı" varsayımıyla aynı etkisiz eğitimi defalarca tekrarlamak.
• Makyaj Yapmak (Aksesuar Değiştirmek): Temel mühendislik sorunlarını çözmek yerine, işlevsiz bir süreci sadece yeni formlar veya fosforlu yelek zorunluluğu gibi görsel değişikliklerle "iyileşmiş" gibi göstermek.
• Analiz Komiteleri Kurmak: Sistemin işlevsizliği ortadayken, çözüm üretmek yerine durumun nedenini aylar sürecek kurullarda tartışmak.
• İstatistiklere Sığınmak: Sistemin sahadaki başarısızlığını, manipüle edilmiş veya sadece kağıt üzerinde "sıfır kaza" görünen verilerle maskelemek.

Vaka Analizi: İnşaat Sektöründe "Sistem Ataleti"
Bir şantiyede vinç operasyonlarında sürekli "ramak kala" olaylar yaşandığını düşünelim. Ekipman eski, sapanlar aşınmış ve mevcut çalışma talimatları sahadaki hıza yetişemiyor. Yönetim ise yöntemi değiştirmek yerine şunları yapıyor:


Burada "ölü at" operatör değil, yönetimin çözüm üretemeyen eski güvenlik yaklaşımıdır.

Neden İşlevsiz Sistemden Vazgeçemiyoruz? (Batık Maliyet Yanılgısı)
Bir sisteme veya yazılıma çok fazla zaman ve bütçe harcandığında, onun artık işe yaramadığını görmek profesyonelleri korkutur. Vazgeçmek, "emeğin boşa gittiğini" kabul etmek gibi algılanır. Ancak İSG'de işlevsiz sistemde ısrar etmek, sahada can kaybı riskini göze almaktır.

Safety I'den Safety II'ye geçmek, insanı "hata yapan bir unsur" olarak değil, sistemi esnek ve güvenli tutan bir "çözüm ortağı" olarak görmeyi gerektirir. Ölü olan sistemdir; insan ise o sistemi canlandıracak veya yenileyecek olan güçtür.

Çözüm: "Ölü At" Durumundan Nasıl Kurtulunur?

1. Sistemi Sorgulayın, İnsanı Dinleyin: Bir kural uygulanmıyorsa, suçluyu değil "nedeni" arayın. Çalışanların "Bu yöntem iş yapmamızı engelliyor" eleştirisini birer iyileştirme fırsatı olarak görün.
2. Psikolojik Güvenlik Sağlayın: Uzmanların ve çalışanların, "Bu sistem artık bizi korumuyor" diyebildiği açık bir iletişim kültürü kurun.
3. Modern ve Akıllı Sistemlere Geçin: Manuel ve hataya açık kontrolleri, sensör tabanlı veya dijital takip sistemleriyle değiştirerek "atı" gençleştirin.
4. İşlevsiz Prosedürü Gömün: Eğer bir talimat sadece denetimlerde dosyadan çıkıyor, sahada ise hiç uygulanmıyorsa o "ölü bir metindir". Onu iptal edin ve sahadaki gerçeklerle örtüşen yeni bir yol haritası çizin.

Sonuç Olarak: İSG profesyonellerinin görevi, ölü prosedürleri beklemek değil, yaşayan ve nefes alan güvenli bir sistem inşa etmeye rehberlik etmektir. Eğer kullanılan güvenlik yönetimi artık sizi ileriye taşımıyorsa, o yöntemi zorlamayı bırakmalı ve yeni bir yol inşa edilmelidir.