Ne oldu?
Olay, bir gemide yangın suyu pompası devreden çıkarma faaliyetleri sırasında meydana gelmiştir. Söküm planına uygun olarak kızak geminin üst kısmından sökülmüş, ancak ilk kaldırma sırasında kısmen bağlı kalmıştır.Mürettebat çalışmayı durdurmuş ve kaldırma donanımını daha sağlam bir çözümle değiştirmiştir. İkinci kaldırma denemesi sırasında kızak beklenmedik bir şekilde serbest kalmış ve daha önce %95'i kesilmiş olan bitişikteki bir nitrojen tankına temas etmiştir. Ani ve planlanmamış enerji salınımı, nitrojen tankının ateş hattında duran kazazedeye çarpmasına neden oldu. Yaralı kişi geriye doğru düşmüş ve başını çapraz desteklere çarparak baretini kaybetmesine neden olmuştur. Yaralı kişi gemiye geri nakledilmiş ve burada kendisini karadaki bir hastaneye nakletmek üzere bir ambulans hazır bekletilmiştir.
Ne yanlış gitti
Yapılan incelemede şunlar tespit edilmiştir:- Kızak, çalışma hazırlıkları sırasında bilinmeyen iç/alt kaynaklarla hala güverte omurgasına bağlıydı;
- Devreden çıkarma projesi kısa bir zaman diliminde hazırlanmıştır ve bu da personel kaynakları üzerinde büyük bir etki yaratmıştır;
- İkinci kaldırma girişiminden önce uygun bir Çalışma Kontrolü veya Değişim Yönetimi yapılmamıştır;
- İkinci denemeye geçmeden önce mürettebat üyeleri tarafından verilen bazı itirazlar / geri bildirimler dikkate alınmamıştır.
Dersler
- Proje hazırlıklarını gerçekleştirmek için yeterli zaman ve kaynak ayırmak;
- Bilinmeyen tehlikeleri belirlemek ve olası riskleri azaltmak için Çalışma Kontrolü ve Değişim Yönetimi süreçlerinin titizlikle uygulandığından emin olmak;;
- Endişeler dile getirildiğinde DİNLEMEK;
- İşler plana uygun gitmediğinde DURMAK;
- Devam etmeden önce durumu amirinizle ve iş arkadaşlarınızla DEĞERLENDİRMEK için gereken zamanı ayırmak.
Kaynak: