SBE Sessiz Tehlike: Endüstriyel Tesiste Gaz Zehirlenmesi

Senaryo Bazlı Eğitim (SBE), iş kazaları ve ders niteliğindeki olayları kurgusal hikayelerle sunarak, olayların neden ve sonuçlarını akılda kalıcı şekilde sunulmasını sağlayan bir yöntemdir.
Üyeler Görebilir
Günün ilk ışıklarıyla birlikte, sanayi tesisindeki bakım ekibi sıcak çaylarını içmiş, tulumlarını giymişti. “Hadi bakalım, kısa iş bu. Öğlene kalmaz biter,” dedi ekip lideri. Ünlü son sözler… Çünkü o günkü iş, ne kısa sürdü ne de kolay bitti.

Azot Gazı: Ne Kokar Ne Renk Verir, Ama Geldi mi Hiç Affetmez

Ekip, bir boru hattında planlı bakım için hücre odasına girdi. Giriş kolaydı, çıkış maalesef herkes için mümkün olmadı. Çünkü orası, gaz ölçümü yapılmamış, izole edilmemiş, prosedürsüz bir kapalı alandı. Azot gazı ise oradaydı. Sessizdi, görünmezdi ve kimseye haber vermedi.

İlk başta herkes iyiydi. Ama birkaç dakika sonra, baş dönmeleri başladı. “Sabah sabah aç karnına mı geldik?” şakaları yapılırken, işin şakası kalmadı. İki çalışan bayıldı, üçü son anda çıkartıldı. Maalesef iki kişi hastanede tüm müdahalelere rağmen kurtarılamadı.

Yetkililer Olay Yerine Geldi, Şöyle Dediler: “Bize Ne Olduğunu Anlatan Bir Form Var mı?”
Yapılan ilk teknik incelemelerde olası nedenler şöyle sıralandı (buraya dikkat, çünkü iş güvenliğinde klasikleşen bu liste, bir fabrikanın “Nasıl Yapılmaz?” kitabından alınmış gibiydi):
  • Gaz hattı izole edilmemişti. “Ama vanayı çevirmiştik!” yetmedi.
  • LOTO yapılmamıştı. Etiket yok, kilit yok, sistem açık.
  • Gaz dedektörleri ya arızalıydı, ya da “test modunda unutulmuştu.” Testi geçtik, gerçek sınavda çuvalladık.
  • Kişisel koruyucu donanımlar vardı… ama dolapta.
  • Ekip, kapalı alan eğitimi almış mıydı? “Geçen yıl PowerPoint sunumu izlemişler.”
Kısacası, prosedür vardı, ama raftaydı. Uygulama yoktu, çünkü zaman kaybettiriyordu. Halbuki hayatı kaybettirdi.

Bu kaza tekrar hatırlattı ki;
  • “Nasıl olsa kısa iş” deyip prosedür atlanmaz.
  • Gaz görünmediği için yok sayılmaz.
  • Eğitim, slayt izlemekten ibaret değildir.
  • Koruyucu donanım giyilmedikçe, var kabul edilmez.
  • “Bize bir şey olmaz” demek, başlı başına bir risktir.
Kaza Değil, İhmal Zinciri
Bu olay, yalnızca teknik bir aksaklık değil; kültürel bir ihmalin, hızlı iş yapma baskısının ve güvenlik kurallarının “esnek” yorumlanmasının sonucu.

Unutma:

 
  • Beğen
Tepkiler: off
Üst