Üyeler Görebilir
20 Ocak 2024 tarihinde, bir gemi benzen tahliyesi sonrası seyir halindeyken, bir mürettebat üyesi kapalı alana giriş prosedürlerine uymadan ve atmosferin güvenli olduğu teyit edilmeden kargo tankına girmiştir. Personel daha sonra tankın dibinde baygın halde bulunmuş ve kurtarma çabalarına rağmen hayatını kaybetmiştir. Soruşturma raporu, tank içindeki kalıntı benzen buharlarının ve oksijen yetersizliğinin, personelin hızla etkisiz hale gelmesine ve ardından ölümüne yol açan birincil faktörler olduğu kanaatiyle sonuçlanmıştır.
Temizlik sürecinin son aşaması, kalan yıkama sularının temizlenmesi için tanka fiziksel giriş yapılmasını ve elle silinmesini veya "paspaslanmasını" (mopping) gerektiriyordu. Standarda göre, tanka giriş için Kaptan tarafından "kapalı alana giriş izni" verilmesi gerekmekteydi. Şirket politikasına göre, giriş izninin verildiğini ve girişin artık güvenli olduğunu göstermek için o alanın ambar kapağının işaretlenmesi gerekiyordu.
Kargo tanklarından bazıları daha önce benzen taşımıştı. Tanklar yıkanmış ve gazdan arındırma için havalandırılmış olsa da, kalıntı benzen buharları ciddi bir tehlike oluşturmaya devam ediyordu. Benzen son derece uçucu ve zehirlidir; kapalı veya yetersiz havalandırılan bir ortamda solunması hızla baş dönmesine, iş göremezliğe, bayılmaya, solunum yetmezliğine veya ölümcül maruziyete neden olabilir.
Gemi, Kore, Endonezya ve Myanmar'dan personelin bulunduğu çok uluslu bir mürettebata sahipti.
sabah, gemi seyre başlayalı birkaç saat olmuştu. Tank temizliğinin "paspaslama" aşaması için hazırlıklar sürüyordu. Bu aşama tipik olarak yalnızca gazdan arındırma işlemi yeterince ilerledikten ve tank atmosferi gaz ölçümüyle test edilip güvenli olduğu doğrulandıktan sonra gerçekleşir.
Saat 10:10 sularında İkinci Kaptan (C/O), yıkanmış kargo tanklarının içinde yapılması planlanan paspaslama işlemi için dört güverte personelini (Güverte Lostromosu, Usta Gemici ve iki Vasıfsız Gemici/Miço) paspas ve bezleri ana güverteye getirmeleri konusunda talimatlandırdı. Bu noktada, "kapalı alana giriş izni" süreci henüz başlatılmamış ve tank atmosferinin güvenli olduğuna dair herhangi bir teyit alınmamıştı. İkinci Kaptan'ın, güverte seviyesinde kargo tanklarından gelen güçlü bir kargo kalıntısı kokusu aldığı ve bu nedenle ortamın açıkça hala güvensiz olması sebebiyle atmosferi test etmeye gerek duymadığı anlaşılmaktadır.
Kısa bir süre sonra, Vasıfsız Gemicilerden (OS) işlem sırasının önüne geçerek hareket etmiş görünmektedir. Atmosfer test edilip güvenli olduğu onaylanmadan, açık bir kapaktan kargo tankına girmiştir. Daha sonra, personelin yanında taşınabilir bir çoklu gaz dedektörü (multi-gas detector) bulunmadığı ve "koruma" amacıyla filtreli tip bir maske taktığı tespit edilmiştir. Takılan filtreli maske, oksijen yetersizliği olan bir alanda hiçbir koruma sağlamadığı gibi, tankın içinde kalmış olabilecek kalıntı benzen veya diğer toksik buharlara karşı da koruma sağlayamazdı.
Saat 10:35 sularında, güvertede yürümekte olan Güverte Lostromosu (Bosun), 10 İskele kargo tankına baktı. Vasıfsız Gemiciyi (OS) tankın dibinde yığılmış halde gören Lostromo derhal alarm verdi. Köprüüstü bilgilendirildi ve gemi içi acil durum müdahalesi başlatıldı.
İkinci Kaptan ve 2. Zabit, Temiz Hava Solunum Cihazlarını (SCBA) kuşanarak OS'yi kurtarmak için tanka girdiler. Personele Acil Kaçış Solunum Cihazı (EEBD) taktılar ancak personel tepkisiz kaldı. OS, sedye ile güverte seviyesine çıkarıldı ve CPR (kalp masajı) başlatılarak kıyı kurtarma yetkililerinden tıbbi destek istendi. Uzun süren canlandırma çabalarına rağmen OS bilincini geri kazanamadı ve karaya teslim edildiğinde hayatını kaybettiği bildirildi.
Yapılan otopsi sonucunda, servikal (boyun) omurga kırığı da dahil olmak üzere sert bir zemine düşmeyle uyumlu travmatik yaralanmalar tespit edildi; bu da atmosferin, personel daha tankın dibine ulaşmadan onu etkisiz hale getirdiği anlamına geliyordu. Personelin kardiyovasküler sisteminde benzen tespit edildi. Buna ve tank tabanına sadece merdivenle ulaşılabildiği gerçeğine dayanarak; personelin tanka kendi isteğiyle girdiği, kalıntı benzen buharlarını soluduğu, tank içinde bilincini kaybedip düştüğü ve ölümcül şekilde yaralandığı belirlendi. Giriş öncesinde tank atmosferi test edilip güvenli olduğu doğrulanmamıştı ve personelin taktığı filtreli maske, benzen buharlarına veya oksijen eksikliği olan atmosferlere karşı koruma için uygun veya onaylı değildi.
Bu olay hızla gelişmiş ve tankın henüz resmi olarak giriş için onaylanmadığı bir noktada meydana gelmiştir. Kapalı alana giriş izni verilene kadar, kapak açık olsa, bir fan çalışıyor olsa veya tank yeni yıkanmış olsa bile, bir kargo tankı tehlikeli olarak kabul edilmelidir.
İzin (permit) sürecinin amacı, ölçülen veriler ve kaydedilen gaz testleri aracılığıyla ilerlemenin güvenli olduğunu teyit etmektir. Tanklar yukarıdan bakıldığında zararsız görünebilir, ancak yine de uyarı vermeden hızla iş göremez hale getirebilecek veya öldürebilecek atmosferler barındırabilirler. Bu nedenle, güverte seviyesinden görsel görünüme güvenilemez; bir tankın içindeki atmosfer, hareketsiz veya zararsız görünse bile tehlikeli olmaya devam edebilir.
Tüm koruyucu mimari ve diğer katmanlar (gaz ölçümü, yetkilendirme, KKD doğrulaması, gözcü nöbeti, sürekli iletişim, SCBA varlığı, kurtarma hazırlığı) ancak kapalı alana giriş izni açıldıktan sonra aktif hale gelir ve hesaba katılır.
Prosedürü atlatma niyeti yoktu; aksine, koşulların ilerlemek için zaten uygun olduğuna dair bir varsayım olduğu görülmektedir. Ancak, varsayım bir kontrol önlemi değildir. Prosedürel disiplin ve doğru sıralama kritik güvenceler olmaya devam etmektedir.
OS resmi yetkilendirme sırasını beklemedi ve İkinci Kaptan (C/O) operasyonu henüz "güvertede ekipman hazırlama" aşamasından "giriş güvenli" aşamasına geçirmemişti. Bu iki aşama arasında, kapalı alan güvenliğindeki en önemli bariyer yatmaktadır.
OS gemide yaklaşık sekiz aydır bulunuyordu; geminin rutinlerine, düzenine ve operasyonlarına aşina olacak kadar uzun bir süre. Ancak, uzun süreli aşinalık bazen bilişsel bir "normalleşme" riski doğurabilir; tehlikeler sık karşılaşıldığı için zamanla daha az tehdit edici görünebilir.
Ayrıca, İkinci Kaptan kokunun hala güçlü olduğunu tespit etmiş ve girişin henüz güvenli olmadığına karar vermişti, ancak bunu Kaptana bildirmedi veya hazırlıkların ilerleyişini durdurmadı; bu da "hazır olma durumu" etrafında potansiyel olarak daha fazla belirsizlik yarattı.
Ek bir koruma katmanı olarak, henüz giriş için güvenli ilan edilmemiş alanlara erken erişimi önlemek için kapakların üzerine fiziksel bariyerler veya geçici korkuluklar konulması düşünülebilir. Bu basit önlem, alanın prosedürel statüsünü pekiştirir, belirsizliği azaltır ve tankın "kapalı" kaldığına dair anlık bir fiziksel hatırlatma sağlar; böylece kontroller tam olarak yerleştirilmeden önce birinin "sadece kontrol etmek" veya ekipman hazırlamak için tanka girme olasılığını azaltır.
Atmosfer kabul kriterleri bir nedenden dolayı niceldir ve cihaz tabanlıdır. "Güçlü kokuyor" veya "kabul edilebilir kokuyor" bir test değildir.
Tank atmosferleri sezgi, görsel kontroller, açık kapaklar veya sadece havalandırma ile güvenli bir şekilde değerlendirilemez. Yakın zamanda yıkanmış tanklar bile hala buhar cepleri veya oksijen eksikliği olan bölgeler içerebilir. Bu nedenle, giriş koşulları, herhangi biri alana girmeden önce kalibre edilmiş cihazlar kullanılarak doğrulanmalı, okumalar kaydedilmeli ve tanımlanmış toleranslarla karşılaştırılmalıdır.
Ayrıca, uygun olduğunda reaktif tüpler (reagent tubes) veya türe özgü gaz dedektörleri kullanılmalıdır. Testlerin mevcut spesifik tehlikeler için (bu durumda benzen) yapılması önemlidir; böylece analiz, genel bir hidrokarbon testinden ziyade gerçek riski yansıtır. Doğru tespit yöntemini seçmek, atmosfer testinin sadece prosedürel değil, anlamlı olmasını sağlamanın bir parçasıdır.
Birçok tankerde, bazen filtre maskelerini "ekstra bir koruma katmanı" olarak görme yönünde kültürel bir eğilim olabilir. Pratikte bu risk yaratır çünkü kullanıcı korunmadığı halde korunduğuna inanabilir.
Kargo tanklarına kapalı alan girişi için solunum koruması, geminin SMS'inde (Emniyetli Yönetim Sistemi) belirtildiği üzere SCBA (Temiz Hava Solunum Cihazı) veya eşdeğer onaylı solunum cihazı olmalıdır. Ancak, KKD, resmi kapalı alana giriş sürecinin yerini alamaz veya onu telafi edemez.
Ancak, OS'ye bilinci kapalı bir kazazedeyi kurtarmaktan ziyade kişisel kaçış için tasarlanmış olan EEBD (Acil Kaçış Solunum Cihazı) takılmıştır. Bu, birçok gemideki yaygın bir yanlış anlamayı yansıtır ve kapalı alan ve diğer acil durumlar sırasında kurtarma ekipmanının doğru sıralaması ve seçimi konusunda periyodik tazeleme tatbikatlarına ihtiyaç duyulduğunu vurgular.
Ayrıca, kazazede güverteye çıkarıldığında kıyı bildiriminin derhal başlatıldığı ve geminin daha sonra sahil güvenlik talimatı üzerine limana saptığı görülmektedir.
Prosedürler yanlış anlaşılırsa veya sadece kısmen anlaşılırsa, bu durum özellikle vardiya teslimlerinde veya işin olağan rutinden saptığı durumlarda uyumluluğu zayıflatabilir. Temel SMS bölümlerinin mürettebatın aşina olduğu dillerde sağlanması, hata riskini azaltmaya yardımcı olur ve gemide daha güvenli operasyonları destekler.
Yorgunluk, rutin aşinalık veya "işi erken hazırlama" arzusu, denizcileri rasyonel olarak geçmemeleri gerektiğini bildikleri bir sınırı aşmaya itebilir. En önemlisi, kişisel deneyim prosedürel disiplinin yerini tutmaz ve onu atlatmak için asla bir gerekçe olarak kullanılmamalıdır.
Gözetmenler, bir görev hazırlıktan uygulamaya geçtiği andan itibaren, güvertede ekipman hazırlama ile girişi yetkilendirme arasındaki kritik geçişi aktif olarak yönetmelidir. Güvenlik kültürü gerçek zamanlı olarak burada görünür hale gelir: Girişin resmen ne zaman güvenli olacağına karar vermede.
Özellikle yüksek riskli bir ortamda, proaktif gözetim olumsuz bir mikro yönetim olarak görülmemeli, aksine önemli bir koruma katmanı olarak tanınmalı ve benimsenmelidir. Bu, kritik yetkilendirme bariyerlerini sağlam tutan ve mürettebatı koruyan mekanizmadır. Güçlü bir güvenlik kültürü, her bireyin kendi güvenliği veya başkalarının güvenliği konusunda endişeleri olduğunda kendinden emin bir şekilde konuşabilmesini sağlamalıdır.
Kaynak:
OLAYA GENEL BAKIŞ
GEMİNİN GEÇMİŞİ VE SEFER DETAYLARI
8.270 grostonluk bir petrol/kimyasal tankeri, önceki seferinde benzen tahliyesi yapmış ve bir sonraki yüke hazırlanmak üzere balastlı olarak Kore'ye doğru seyretmekteydi. Gemi, Jiangyin, Çin'deki tahliyesini tamamlamış ve Yeosu, Kore'ye hareket etmişti. Seferler arasındaki planlanan süreç, bir sonraki kimyasal yüke hazırlık amacıyla kargo tanklarının tam döngü gazdan arındırılmasını (gas freeing) ve temizlenmesini içeriyordu.Temizlik sürecinin son aşaması, kalan yıkama sularının temizlenmesi için tanka fiziksel giriş yapılmasını ve elle silinmesini veya "paspaslanmasını" (mopping) gerektiriyordu. Standarda göre, tanka giriş için Kaptan tarafından "kapalı alana giriş izni" verilmesi gerekmekteydi. Şirket politikasına göre, giriş izninin verildiğini ve girişin artık güvenli olduğunu göstermek için o alanın ambar kapağının işaretlenmesi gerekiyordu.
Kargo tanklarından bazıları daha önce benzen taşımıştı. Tanklar yıkanmış ve gazdan arındırma için havalandırılmış olsa da, kalıntı benzen buharları ciddi bir tehlike oluşturmaya devam ediyordu. Benzen son derece uçucu ve zehirlidir; kapalı veya yetersiz havalandırılan bir ortamda solunması hızla baş dönmesine, iş göremezliğe, bayılmaya, solunum yetmezliğine veya ölümcül maruziyete neden olabilir.
Gemi, Kore, Endonezya ve Myanmar'dan personelin bulunduğu çok uluslu bir mürettebata sahipti.
NE OLDU?
Olayın gerçekleştiğisabah, gemi seyre başlayalı birkaç saat olmuştu. Tank temizliğinin "paspaslama" aşaması için hazırlıklar sürüyordu. Bu aşama tipik olarak yalnızca gazdan arındırma işlemi yeterince ilerledikten ve tank atmosferi gaz ölçümüyle test edilip güvenli olduğu doğrulandıktan sonra gerçekleşir.Saat 10:10 sularında İkinci Kaptan (C/O), yıkanmış kargo tanklarının içinde yapılması planlanan paspaslama işlemi için dört güverte personelini (Güverte Lostromosu, Usta Gemici ve iki Vasıfsız Gemici/Miço) paspas ve bezleri ana güverteye getirmeleri konusunda talimatlandırdı. Bu noktada, "kapalı alana giriş izni" süreci henüz başlatılmamış ve tank atmosferinin güvenli olduğuna dair herhangi bir teyit alınmamıştı. İkinci Kaptan'ın, güverte seviyesinde kargo tanklarından gelen güçlü bir kargo kalıntısı kokusu aldığı ve bu nedenle ortamın açıkça hala güvensiz olması sebebiyle atmosferi test etmeye gerek duymadığı anlaşılmaktadır.
Kısa bir süre sonra, Vasıfsız Gemicilerden (OS) işlem sırasının önüne geçerek hareket etmiş görünmektedir. Atmosfer test edilip güvenli olduğu onaylanmadan, açık bir kapaktan kargo tankına girmiştir. Daha sonra, personelin yanında taşınabilir bir çoklu gaz dedektörü (multi-gas detector) bulunmadığı ve "koruma" amacıyla filtreli tip bir maske taktığı tespit edilmiştir. Takılan filtreli maske, oksijen yetersizliği olan bir alanda hiçbir koruma sağlamadığı gibi, tankın içinde kalmış olabilecek kalıntı benzen veya diğer toksik buharlara karşı da koruma sağlayamazdı.
Saat 10:35 sularında, güvertede yürümekte olan Güverte Lostromosu (Bosun), 10 İskele kargo tankına baktı. Vasıfsız Gemiciyi (OS) tankın dibinde yığılmış halde gören Lostromo derhal alarm verdi. Köprüüstü bilgilendirildi ve gemi içi acil durum müdahalesi başlatıldı.
İkinci Kaptan ve 2. Zabit, Temiz Hava Solunum Cihazlarını (SCBA) kuşanarak OS'yi kurtarmak için tanka girdiler. Personele Acil Kaçış Solunum Cihazı (EEBD) taktılar ancak personel tepkisiz kaldı. OS, sedye ile güverte seviyesine çıkarıldı ve CPR (kalp masajı) başlatılarak kıyı kurtarma yetkililerinden tıbbi destek istendi. Uzun süren canlandırma çabalarına rağmen OS bilincini geri kazanamadı ve karaya teslim edildiğinde hayatını kaybettiği bildirildi.
Yapılan otopsi sonucunda, servikal (boyun) omurga kırığı da dahil olmak üzere sert bir zemine düşmeyle uyumlu travmatik yaralanmalar tespit edildi; bu da atmosferin, personel daha tankın dibine ulaşmadan onu etkisiz hale getirdiği anlamına geliyordu. Personelin kardiyovasküler sisteminde benzen tespit edildi. Buna ve tank tabanına sadece merdivenle ulaşılabildiği gerçeğine dayanarak; personelin tanka kendi isteğiyle girdiği, kalıntı benzen buharlarını soluduğu, tank içinde bilincini kaybedip düştüğü ve ölümcül şekilde yaralandığı belirlendi. Giriş öncesinde tank atmosferi test edilip güvenli olduğu doğrulanmamıştı ve personelin taktığı filtreli maske, benzen buharlarına veya oksijen eksikliği olan atmosferlere karşı koruma için uygun veya onaylı değildi.Bu olay hızla gelişmiş ve tankın henüz resmi olarak giriş için onaylanmadığı bir noktada meydana gelmiştir. Kapalı alana giriş izni verilene kadar, kapak açık olsa, bir fan çalışıyor olsa veya tank yeni yıkanmış olsa bile, bir kargo tankı tehlikeli olarak kabul edilmelidir.
İzin (permit) sürecinin amacı, ölçülen veriler ve kaydedilen gaz testleri aracılığıyla ilerlemenin güvenli olduğunu teyit etmektir. Tanklar yukarıdan bakıldığında zararsız görünebilir, ancak yine de uyarı vermeden hızla iş göremez hale getirebilecek veya öldürebilecek atmosferler barındırabilirler. Bu nedenle, güverte seviyesinden görsel görünüme güvenilemez; bir tankın içindeki atmosfer, hareketsiz veya zararsız görünse bile tehlikeli olmaya devam edebilir.
OLAY HAKKINDA BRITANNIA YORUMU
ORGANİZASYONEL KONTROLLER - KAPALI ALAN İZNİ
Bu vakada, temel bir kontrol bariyeri atlanmıştır: Tank girişi, kapalı alana giriş izni sistemi resmi olarak başlatılmadan önce başlamıştır.Tüm koruyucu mimari ve diğer katmanlar (gaz ölçümü, yetkilendirme, KKD doğrulaması, gözcü nöbeti, sürekli iletişim, SCBA varlığı, kurtarma hazırlığı) ancak kapalı alana giriş izni açıldıktan sonra aktif hale gelir ve hesaba katılır.
Prosedürü atlatma niyeti yoktu; aksine, koşulların ilerlemek için zaten uygun olduğuna dair bir varsayım olduğu görülmektedir. Ancak, varsayım bir kontrol önlemi değildir. Prosedürel disiplin ve doğru sıralama kritik güvenceler olmaya devam etmektedir.
OS resmi yetkilendirme sırasını beklemedi ve İkinci Kaptan (C/O) operasyonu henüz "güvertede ekipman hazırlama" aşamasından "giriş güvenli" aşamasına geçirmemişti. Bu iki aşama arasında, kapalı alan güvenliğindeki en önemli bariyer yatmaktadır.
OS gemide yaklaşık sekiz aydır bulunuyordu; geminin rutinlerine, düzenine ve operasyonlarına aşina olacak kadar uzun bir süre. Ancak, uzun süreli aşinalık bazen bilişsel bir "normalleşme" riski doğurabilir; tehlikeler sık karşılaşıldığı için zamanla daha az tehdit edici görünebilir.
Ayrıca, İkinci Kaptan kokunun hala güçlü olduğunu tespit etmiş ve girişin henüz güvenli olmadığına karar vermişti, ancak bunu Kaptana bildirmedi veya hazırlıkların ilerleyişini durdurmadı; bu da "hazır olma durumu" etrafında potansiyel olarak daha fazla belirsizlik yarattı.
Ek bir koruma katmanı olarak, henüz giriş için güvenli ilan edilmemiş alanlara erken erişimi önlemek için kapakların üzerine fiziksel bariyerler veya geçici korkuluklar konulması düşünülebilir. Bu basit önlem, alanın prosedürel statüsünü pekiştirir, belirsizliği azaltır ve tankın "kapalı" kaldığına dair anlık bir fiziksel hatırlatma sağlar; böylece kontroller tam olarak yerleştirilmeden önce birinin "sadece kontrol etmek" veya ekipman hazırlamak için tanka girme olasılığını azaltır.
GAZ TESTİ DİSİPLİNİ – BURUNLA DEĞİL, EKİPMANLA
Olaydan önceki saatlerde "güçlü" bir koku rapor edilmişti. Kokuya güvenmek temelden güvenilmezdir; insan burnu belirli kokulara karşı hızla duyarsızlaşır ve birçok tehlikeli buhar ya kokusuzdur ya da yalnızca tehlikeli limitlerin üzerindeki konsantrasyonlarda kokuyla algılanabilir.Atmosfer kabul kriterleri bir nedenden dolayı niceldir ve cihaz tabanlıdır. "Güçlü kokuyor" veya "kabul edilebilir kokuyor" bir test değildir.
Tank atmosferleri sezgi, görsel kontroller, açık kapaklar veya sadece havalandırma ile güvenli bir şekilde değerlendirilemez. Yakın zamanda yıkanmış tanklar bile hala buhar cepleri veya oksijen eksikliği olan bölgeler içerebilir. Bu nedenle, giriş koşulları, herhangi biri alana girmeden önce kalibre edilmiş cihazlar kullanılarak doğrulanmalı, okumalar kaydedilmeli ve tanımlanmış toleranslarla karşılaştırılmalıdır.
Ayrıca, uygun olduğunda reaktif tüpler (reagent tubes) veya türe özgü gaz dedektörleri kullanılmalıdır. Testlerin mevcut spesifik tehlikeler için (bu durumda benzen) yapılması önemlidir; böylece analiz, genel bir hidrokarbon testinden ziyade gerçek riski yansıtır. Doğru tespit yöntemini seçmek, atmosfer testinin sadece prosedürel değil, anlamlı olmasını sağlamanın bir parçasıdır.
KKD (KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM) SINIRLAMALARI
Markası ne olursa olsun, filtreli tip maskeler kargo tankı girişi için uygun solunum koruması değildir. Oksijen sağlayamazlar ve kapalı bir alanda bulunabilecek bilinmeyen veya karışık toksik buharlara karşı güvenilir bir koruma sunamazlar.Birçok tankerde, bazen filtre maskelerini "ekstra bir koruma katmanı" olarak görme yönünde kültürel bir eğilim olabilir. Pratikte bu risk yaratır çünkü kullanıcı korunmadığı halde korunduğuna inanabilir.
Kargo tanklarına kapalı alan girişi için solunum koruması, geminin SMS'inde (Emniyetli Yönetim Sistemi) belirtildiği üzere SCBA (Temiz Hava Solunum Cihazı) veya eşdeğer onaylı solunum cihazı olmalıdır. Ancak, KKD, resmi kapalı alana giriş sürecinin yerini alamaz veya onu telafi edemez.
ACİL DURUM MÜDAHALESİ VE KURTARMA HAZIRLIĞI
Hiçbir mürettebat üyesinin solunum koruması olmadan derhal kurtarmaya çalışmaması olumludur; bu, kapalı alan olayları sırasında ikincil kayıpların yaygın bir nedenidir. İkinci Kaptan ve 2. Zabit, alana girmeden önce doğru bir şekilde SCBA kuşanmış, bu da eğitime bağlılığı ve risklerin anlaşıldığını göstermiştir.Ancak, OS'ye bilinci kapalı bir kazazedeyi kurtarmaktan ziyade kişisel kaçış için tasarlanmış olan EEBD (Acil Kaçış Solunum Cihazı) takılmıştır. Bu, birçok gemideki yaygın bir yanlış anlamayı yansıtır ve kapalı alan ve diğer acil durumlar sırasında kurtarma ekipmanının doğru sıralaması ve seçimi konusunda periyodik tazeleme tatbikatlarına ihtiyaç duyulduğunu vurgular.
Ayrıca, kazazede güverteye çıkarıldığında kıyı bildiriminin derhal başlatıldığı ve geminin daha sonra sahil güvenlik talimatı üzerine limana saptığı görülmektedir.
SMS NETLİĞİ VE ÇOK DİLLİ ANLAYIŞ
Resmi soruşturma, şirketin SMS ve P&A (Prosedür ve Düzenlemeler) El Kitabının tercüme edilmiş versiyonlarını sağlamasını önermiştir; böylece tüm mürettebat üyeleri (özellikle anadili İngilizce olmayanlar) gereklilikleri tam olarak anlayabilir. Kapalı alana giriş gibi yüksek riskli görevler için açık ve anlaşılması kolay dil, temel bir güvenlik kontrol önlemidir.Prosedürler yanlış anlaşılırsa veya sadece kısmen anlaşılırsa, bu durum özellikle vardiya teslimlerinde veya işin olağan rutinden saptığı durumlarda uyumluluğu zayıflatabilir. Temel SMS bölümlerinin mürettebatın aşina olduğu dillerde sağlanması, hata riskini azaltmaya yardımcı olur ve gemide daha güvenli operasyonları destekler.
GÜVENLİK KÜLTÜRÜ – GÖZETİM VE KOMUTA
Tekrarlanan görevlerde genellikle gayri resmi "devam et" varsayımları gelişir. Ancak, kapalı alan statüsü yalnızca İkinci Kaptan ve Kaptan izin verdiğinde değişir.Yorgunluk, rutin aşinalık veya "işi erken hazırlama" arzusu, denizcileri rasyonel olarak geçmemeleri gerektiğini bildikleri bir sınırı aşmaya itebilir. En önemlisi, kişisel deneyim prosedürel disiplinin yerini tutmaz ve onu atlatmak için asla bir gerekçe olarak kullanılmamalıdır.
Gözetmenler, bir görev hazırlıktan uygulamaya geçtiği andan itibaren, güvertede ekipman hazırlama ile girişi yetkilendirme arasındaki kritik geçişi aktif olarak yönetmelidir. Güvenlik kültürü gerçek zamanlı olarak burada görünür hale gelir: Girişin resmen ne zaman güvenli olacağına karar vermede.
Özellikle yüksek riskli bir ortamda, proaktif gözetim olumsuz bir mikro yönetim olarak görülmemeli, aksine önemli bir koruma katmanı olarak tanınmalı ve benimsenmelidir. Bu, kritik yetkilendirme bariyerlerini sağlam tutan ve mürettebatı koruyan mekanizmadır. Güçlü bir güvenlik kültürü, her bireyin kendi güvenliği veya başkalarının güvenliği konusunda endişeleri olduğunda kendinden emin bir şekilde konuşabilmesini sağlamalıdır.
VAKA ÇALIŞMASI
Aşağıdaki sorular, olay vaka çalışmasını bireysel olarak veya küçük gruplar halinde gözden geçirmenize yardımcı olacaktır. Mümkünse, sonuçlarınızı başkalarıyla tartışın; çünkü bu, sorunlar hakkında daha derinlemesine düşünmenin etkili bir yoludur. Lütfen vaka çalışmasında sağlanan bilgileri kendi deneyimleriniz ve düşüncelerinizle birlikte kullanarak, olay ve tanımlanan sorunların kendi durumunuzla nasıl ilişkili olabileceği üzerine düşünün.- Sizce olayın doğrudan nedeni neydi?
- Olaya katkıda bulunan diğer faktörlerin neler olduğunu düşünüyorsunuz?
- Olayın meydana gelmesini önlemesi gereken bariyerlerin neler olduğuna inanıyorsunuz?
- Sizce bu bariyerler bu olayda neden etkili olamadı?
- Giriş izni verilmeden önce, gaz test sonuçlarının kaydedildiğini kişisel olarak ne sıklıkla doğrularsınız?
- "Güvertede ekipman hazırlamak" ile "işe başlamak için tanka girmek" arasındaki ayrım net miydi?
- Gazdan arındırma (gas freeing) sırasında o güçlü kokuyu ilk aldığınızda, İkinci Kaptan (C/O) olarak siz neyi farklı yapardınız?
- Geminiz, "Çalışma İzni"nin (Permit to Work) sadece kağıt üzerinde bir form değil, bir güvenlik bariyeri olduğu gerçeğini nasıl pekiştiriyor?
- Şirketinizin kapalı alana giriş ile ilgili SMS (Emniyetli Yönetim Sistemi) prosedürlerine aşina mısınız?
Kaynak: