Endüstriyel dünyada yıllardır süregelen bir paradoks var: Şirketlerin "Kayıtlanabilir Kaza Oranları" (TRIR) istikrarlı bir şekilde düşerken, ölümlü iş kazaları neden aynı hızla azalmıyor? Küçük kesiklerin, burkulmaların önüne geçmekte ustalaşırken, neden hâlâ büyük felaketlerle karşılaşıyoruz?Cevap; klasik yöntemlerin sunduğu disiplini, SIF (Serious Injury and Fatality) yaklaşımının getirdiği stratejik odak ile birleştirmekte gizli.
Klasik Yaklaşım ve Piramit Yanılsaması
Klasik kaza araştırması genellikle gerçekleşmiş olanın otopsisidir. Heinrich’in Güvenlik Piramidi (300-29-1), "tabandaki küçük kazaları azaltırsak, tepedeki ölümler kendiliğinden azalır" der.
Paradoks Şurası: Modern veriler gösteriyor ki; piramidin tabanındaki her olay, tepedeki bir ölüme yol açma potansiyeline sahip değildir. Ofiste takılıp düşmekle, yüksek gerilim hattı yakınında yaşanan bir "ramak kala" aynı piramidin tabanında yer alamaz. SIF yaklaşımı, klasik yöntemin bu "seçici körlüğünü" giderir ve enerjiyi pSIF (Potansiyel SIF) taşıyan olaylara odaklar.
SIF: Klasik Analize "Potansiyel" Merceği Eklemek
SIF yaklaşımı klasik kök neden analizini (RCA) reddetmez; aksine, neyin derinlemesine araştırılacağını belirleyen kriterleri değiştirir. Klasik sistemde kaza araştırması ve detayı genellikle "sonucun şiddetine" göre tetiklenirken, SIF sisteminde "potansiyelin şiddetine" göre tetiklenir.
- 10 Santimetre Kuralı: Bir vincin halatı koptuğunda yük boş alana düşerse, klasik sistem bunu "Ramak Kala" olarak görüp basit bir formla geçiştirebilir.
- SIF Entegrasyonu: Bu olayı "Şans eseri kimse ölmedi" diyerek en yüksek alarm seviyesinde, sanki bir ölüm gerçekleşmiş gibi derinlemesine analiz eder. Çünkü sonuç şans eseri değişebilir ama sistemdeki o ölümcül açık (halat kopması), yönetilene kadar orada bekler.
Klasik araştırmalar bazen "Kim hata yaptı?" sorusuna takılarak yüzeysel kök nedenlere (dikkatsizlik, eğitim eksikliği vb.) ulaşabilir. SIF yaklaşımı ise İnsan ve Organizasyonel Performans (HOP) ilkelerini kullanarak analizi bir adım öteye taşır:
- Hata Kaçınılmazdır: Soru, "İnsan neden hata yaptı?" değil, "Sistem, insanın hata yapmasına rağmen onu hayatta tutacak kadar toleranslı mı?" olmalıdır.
- Bariyer Yönetimi: SIF analizi, enerji ile insan arasındaki kritik güvenlik bariyerlerinin (LOTO, otomasyon, koruyucular) neden çöktüğünü inceler. Eğer bir hata ölüme yol açabiliyorsa, sorun hata yapan insanda değil, sistemi ayakta tutamayan bariyer çatlaklarındadır.
Klasik sistem "kaç kaza oldu?" (Lagging) sorusuna odaklanırken; SIF yaklaşımı, henüz kaza olmasa bile pSIF (Potansiyel SIF) oranları üzerinden geleceği tahmin eder. Yönetimin önüne kaza sayılarını değil, "Bu ay ölüm potansiyeli taşıyan kaç kritik bariyer ihlali yaşadık?" verisini koymak, gerçek risk yönetimini başlatır.
Özet Karşılaştırma: Tamamlayıcı Bir Bakış
| Odak Noktası | Klasik Yaklaşım | SIF Yaklaşımı (Entegre) |
|---|---|---|
| Analiz Tetikleyici | Yaralanmanın Şiddeti (Gerçekleşen) | Enerji ve Bariyer Durumu (Potansiyel) |
| RCA Derinliği | Olay odaklı (Ne oldu?) | Sistem ve Bariyer odaklı (Neden korumadı?) |
| Başarı Ölçütü | Düşük TRIR / LTI Oranları | SIF Potansiyeli Olan Olayların Azalması |
| Felsefe | Operasyonel disiplini sağlar. | Hayatta tutar. |
Sonuç: Güvenlikte Yeni Bir Dil
Kazaları sadece istatistiksel sayılar olarak görmek, bir sonraki felakete davetiye çıkarmaktır. SIF yaklaşımı klasik yöntemi geçersiz kılmaz; onu daha akıllı, daha odaklı ve daha "insancıl" hale getirir.
Gerçek bir güvenlik kültürü; bir forkliftin bir çalışanı teğet geçmesini "şanslı bir gün" olarak değil, "sistemdeki ölümcül bir çatlak" olarak gören ve aynı ciddiyetle araştıran kültürdür. Unutmayın; klasik yöntem düzeni korur, SIF ise hayatı.
Son düzenleme: