Ne oldu?
- Bir işçi bir tankı temizliyordu. Tanka girmek için dış hava kaynağı kullanmak zorundaydı.
- Tankın içindeyken hava beslemesi durmuş ve yedek tankın havası fark edilmeden bitmiştir.
- Kişi hemen dışarı çıkmış ve herhangi bir yaralanma olmamıştır.
- Alarm tetiklendi ancak bölgedeki yüksek gürültü seviyeleri nedeniyle korumalar alarmı duymadı.
Olay neden meydana geldi?
- Bir arıza hava kompresörünün durmasına ve yedek hava ünitesine geçmesine neden oldu.
- Kompresörün alarmı gürültüden ayırt edilememiş ve duyulmamıştır. Ayrıca bu bir risk olarak tanımlanmamıştır.
- Ses sinyalinin yeterli olduğuna inanıldığı için hava kompresörü üzerindeki alarm paneli sürekli olarak izlenmemiştir.
- Eğitimlerin dökümante edilmesi için belirlenmiş gereklilikler yoktu.
- Birim, alarmın çalıştığını test etme fırsatına sahip değildi ve ikincil bağımsız bir güvenlik bariyeri yoktu.
Ne öğrendiler?
- Hava kompresörlerinin izlenmesine yönelik dokümantasyondaki gereklilikleri netleştirmek.
- Tasarımı iyileştirmek veya ses sinyaline ek olarak ışık sinyali sağlayan başka bir model kullanmak için üreticiyle konuşmak.
- Personelin eğitimli olduğundan ve faaliyetleriyle ilgili riskleri anladığından emin olmak. Yükleniciler, üçüncü taraf ekipmanların kullanımı konusunda eğitildiklerinden ve riskleri anladıklarından emin olmak.
- Kullanılan tüm sabit ve hareketli hava kompresörleri için prosedürleri ve kullanım tasarımını gözden geçirmek.
Kendinize veya ekibinize sorun
- Böyle bir şey burada (örneğin bizim tesisimizde) nasıl gerçekleşebilir?
- Olay sırasında alarm sinyalinin tespit edilmesinde karşılaşılan zorlukları göz önünde bulundurarak, yüksek gürültülü ortamlarda alarmların etkinliğini artırmak için hangi önlemleri uygulayabiliriz?
- Yükleniciler de dahil olmak üzere tüm personelin ekipmanı çalıştırmak ve ilgili riskleri anlamak için yeterli eğitime sahip olmasını sağlamak için hangi özel eğitim protokolleri oluşturulmalıdır?
- Gelecekte benzer olayların meydana gelme riskini azaltmak için sabit ve çıkarılabilir hava kompresörlerinin kullanımına yönelik prosedürlerimizi ve tasarımımızı nasıl geliştirebiliriz?
- Kapalı alanlarda temizlik faaliyetleriyle ilişkili başka hangi riskler vardır?
Kaynak: